.

پرولاپس دریچه میترال: (MVP)

دریچه میترال بین بطن چپ و دهلیز چپ قرار گرفته است. در پرولاپس دریچه میترال، خون از دهلیز به بطن بخوبی انتقال نمی یابد. یکی از شایع ترین اختلالات قلبی است و در خانم های جوان هم بیشتر دیده می شود.

در حین سیستول که دریچه ی میترال بسته می شود لت های دریچه ی میترال بداخل دهلیز بر میگردد و مقداری از خون که می خواهد وارد بطن شود را به داخل دهلیز بر می گرداند و صدای کلیک را ایجاد می کند. وقتی خون از داخل یک دریچه تنگ عبور می کند صدای سوفل ایجاد می شود.

اهمیت پرولاپس دریچه میترال:

به طور کلی دو نوع آریتمی در قلب وجود دارد: 1) آریتمی دهلیزی       2) آریتمی بطنی

در بیمارانی که دچار پرولاپس دریچه میترال هستند، آریتمی های بطنی بیشتر اتفاق می افتد و این افراد مستعد بروز آریتمی های بطنی هستند.

در هر قسمت از بدن که جراحی صورت بگیرد و حفره ای به داخل بدن باز شود احتمال آنکه باکتری ها و عوامل عفونی وارد جریان خون شود افزایش می یابد بخصوص اگر در این افراد انتوباسیون نازال انجام پذیرد. در نتیجه باید از گسترش عفونت در بدن بخصوص در قسمت تنگی دریچه ها جلوگیری شود زیرا که ممکن است باعث ایجاد آندوکاردیت عفونی قلب گردد.

ملاحضات کلی در بیهوشی بیماران مبتلا به بیماری های دریچه ای قلب:

تنگی دریچه قلب باعث ایجاد نارسایی قلبی می شود مثلا در تنگی دریچه قلب، خون کمتری از دهلیز وارد بطن می شود و در نتیجه برون ده قلب کاهش می یابد. حتی اگر عضلات انقباضی قلب به صورت کارآمد فعالیت خود را انجام دهند. در نارسایی دریچه قلب هم، مقداری از خون بداخل آئورت یا دهلیز ها برگردانده می شود که همین عامل برون ده قلب را کم می کند. در کلیه موارد ذکر شده، رزرو قلبی کاهش می یابد و باید از ترکیبات دارویی زیر برای بیهوشی عمومی استفاده گردد:

·         از مخدر های کوتاه اثر مثل رمی فنتانیل با دوز بالا استفاده می کنیم تا تضعیف تنفسی کمتری داشته باشیم و بیمار پس از عمل جراحی سریعتر به هوشیاری برسد.

·         استفاده از دوز کم یک هوشبر استنشاقی: چون هوشبرهای استنشاقی باعث تضعیف قلبی می شوند در نتیجه سعی می شود از دوز کم این هوشبر ها استفاده شود.

·         چون در این اعمال جراحی برای بیهوشی از دوز بالای مخدر ها استفاده شده است و مخدر باعث می شود تا بیمار از حوادث و اتفاقات در حین عمل آگاهی بیشتری داشته باشد در نتیجه از یک بنزودیازپین مثل دیازپام یا میدازولام برای ایجاد فراموشی رتروگرید( آینده نگر) استفاده می کنیم.

·         برای همه بیماران دچار اختلال دریچه ای از آنتی بیوتیک برای جلوگیری از آندوکاردیت قلب استفاده می کنیم.

تنگی میترال:

تنگی میترال پس از پرولاپس میترال شایعترین اختلالا دریچه ای است. پاتولوژی یا علت ایجاد این بیماری تب روماتیسمی می باشد.

تب روماتیسمی چیست؟ بیشتر در افراد بین 5 تا 15 سال، باکتری به نام استرپتوکوک بتا همولیتیک در ناحیه فارنکس( حلق) آنها یا وجود دارد یا از بیرون وارد فارنکس می شود. این باکتری ابتدا علائم سرماخوردگی ( التهاب فارنکس) را در فرد بوجود می آورد. این باکتری سیستم ایمنی بدن را فعال کرده و آنتی بادب هایی بوسیله بدن، علیه این باکتری و سموم آن تولید می شود که همین آنتی بادی ها به بخشی از بافت های بدن اثر منفی بر جای می گذارند و قسمت های مختلفی از بدن مثل مغز و بیماری CORE – کلیه ها و نارسایی کلیه- دریچه های قلب و مشکلات دریچه ای قلبی را بوجود می آورد. شایع ترین بافتی در بدن که در معرض این آنتی بادی ها قرار می گیرد همان دریچه های قلبی هستند و بیشتر دریچه میترال را درگیر می کند و تنگی میترال را بوجود می آورد و باعث التهاب و عفونت لایه آندوکارد قلب می گردد( آندوکاردیت).

اثرات تنگی میترال بر قلب: ( پاتولوژی)

دریچه میترال بین دهلیز چپ و بطن راست قرار گرفته است. وقتی دریچه میترال تنگ شده باشد، جریان خون از دهلیز چپ به بطن چپ با کاهش قابل توجهی روبرو می شود و خون کمتری وارد بطن چپ می گردد. در نتیجه فشار در داخل دهلیز چپ افزایش می یابد. با افزایش تنگی میترال این فشار ناشی از افزایش حجم خون در داخل دهلیز چپ به عروق ریوی آورنده خون به دهلیز چپ منتقل شده و در نتیجه فشار داخل عروق ریوی افزایش می یابد.

اتساع دهلیز چپ بدلیل تنگی دریچه میترال و کاهش ورود خون به بطن چپ مانع از انتقال درست و کامل و به موقع ایمپالس های الکتریکی قلب به قسمت های مختلف آن می شود در نتیجه فیبریلاسیون دهلیزی ایجاد می گردد. فیبریلاسیون نادرست دهلیزی هم مانع از جریان رو به جلوی خون از دهلیز به بطن می گردد. همچنین اتساع دهلیز چپ باعث افزایش حجم خون در دهلیز چپ و کاهش قدرت عضلانی آن برای پمپ کردن خون می گردد و وقتی قدرت عضله دهلیز چپ برای پمپ کردن خون کاهش یابد، خون کمتری به بطن چپ پمپ شده و برون ده قلبی کاهش می یابد.

بودن و ماندن زیاد خون در دهلیز چپ باعث ایجاد لخته خون در کناره های دهلیز چپ شده( ترومبو آمبولی) و ممکن است این لخته در هنگام عبور از دریچه تنگ شده میترال، مسیر این دریچه را مسدود نماید و ارست قلبی( ایست قلبی) ایجاد شود و حتی این لخته از دریچه عبور کرده و وارد بافت های مختلف بدن شود و اختلال در کارکرد سایر قسمت های مختلف بدن را ایجاد کند.

اداره بیهوشی در تنگی میترال:

1)از ایجاد تاکی کاردی در بیمار جلوگیری می کنیم زیرا تاکی کاردی باعث کاهش زمان دیاستول ( بازگشت به حالت استراحت قلب) می گردد و در نتیجه انقباض دهلیز ها افزایش می یابد و دریچه های قلبی به دفعات بیشتری باز و بسته می شود و خون کمتری از دریچه تنگ شده عبور می کند و برون ده قلبی کاهش می یابد. پس سعی می کنیم از کتامین و پانکرونیوم که باعث تاکی کاردی در بیمار می شود استفاده نکنیم. همچنین در این بیماران سعی می کنیم از ریورس که حاوی آتروپین و نئوستیگمین است استفاده نکنیم زیرا آتروپین سریعتر در بدن اثر کرده و باعث تاکی کاردی می گردد پس از مدت چند دقیقه نئوستیگمین در بدن اثر کرده و ضربان قلب به شکل سابق خود باز می گردد( برادیکاردی)، پس به علت وجود آتروپین در ریورس سعی می کنیم از ریورس استفاده نکنیم و به بیمار فرصت کافی می دهیم تا اثر شل کننده عضلانی به خودی خود در بدن پایان یابد. اما اگر مجبور به تزریق ریورس بودیم باید به جای آتروپین از گلیکوپیرولات که خاصیت تاکیکارد کنندگی کمتری دارد استفاده نماییم و یا اینکه ابتدا نئوستیگمین را تزریق نماییم تا شروع اثر این دو دارو همزمان باشد.

2)در تنگی دریچه میترال، حتی وقتی با افزایش حجم خون فشار در داخل دهلیز چپ افزایش می یابد این فشار به ورید ریوی و سپس به مویرگ های ریوی و آلوئول ها انتقال پیدا می کند و باعث به هم خوردن تعادل فشار بین مویرگ های ریوی و آلوئول ها و فضای میان بافتی ( بین مویرگ و آلوئول ) می شود و همین به هم خوردن تعادل فشار باعث می شود قسمت مایع خون که سرم نام دارد از خون خارج شود و وارد فضای میان یافتی شود. با افزایش فشار در داخل فضای میان بافتی، این مایع وارد آلوئول می شود. پس نتیجه می گیریم که افزایش فشار در داخل مویرگ ریوی باعث ورود سرم به داخل آلوئول ها و ادم ریه می شود و حتی ممکن است این مایع بصورت کف صورتی رنگ از تراشه بیمار خارج شود. پس بیماری که مبتلا به تنگی دریچه میترال است، در خطر ابتلا به بیماری ادم ریه هم می باشد.در حین عمل این بیماران اولین چیزی که مشاهده می شود کاهش سچوریشن بیمار به علت خارج شدن آلوئول ها از چرخه اکسیژناسیون می باشد. استفاده از N2O باعث انقباض عروق ریوی و در نهایت ادم ریوی می گردد و سعی می کنیم از N2O در این بیماران استفاده نکنیم.

3)برای جلوگیری از تجمع مایع در قلب و افزایش فشار در ورید ریوی و مویرگ های ریوی و ایجاد ادم ریوی، سعی می کنیم تجویز مایعات به صورت کم کم و تیتره صورت پذیرد.

4)سعی کنیم از پوزیشن هایی که در آنها سر به طرف پایین و پاها به طرف بالا است استفاده نکنیم. زیرا در این پوزیشن برگشت وریدی افزایش می یابد. ورید های اندام تحتانی همانند یک حوضچه عمل می کنند  و مقدار زیادی خون و مایع در خود ذخیره می کنند  پس وقتی پاهای بیمار به سمت بالا یاشد این مقدار حجم خون ذخیره شده ناگهان به سمت قلب سرازیر می شود.

نکته مهمی که باید بدانیم این است که این بیماران در پایان عمل و پس از قطع تهویه با فشار مثبت، مستعد بروز ادم روی هستند  زیرا همگامی که بیمار در پایان عمل به ونتیلاتور متصل است و هنوز تنفس خودبخودی ندارد، دستگاه بیهوشی هوا را با فشار وارد ریه های بیمار می کند و یک نوع تهویه با فار مثبت را ایجاد می کند و همین عامل باعث افزایش فشار در ریه می گردد و همچین مانع از ورود آب میان بافتی و سرم بداخل آلوئول می شود و آن را بسمت مویرگ ریوی می راند. اما وقتی تنفس بیمار خود بخودی می گردد، این فشار مثبت از روی آلوئول ها برداشته شده و ناگهان حجم زیادی مایع به سمت آلوئول ها سرازیر می گردد و ادم ریوی ایجاد می شود