.

کاتتر های اپیدورال:

 برخی کاتتر ها یک سیم مارپیچ از فولاد ضد زنگ در داخل دارند تا باعث انعطاف پذیری گشته و از پیچ خوردن پیشگیری شودو این مشخصه باعث احتمال کمتری از:
- عبور کاذب بداخل صفحه فاسیال
- پیشروی به خارج از فضای اپیدورال از طریق سوراخ های بین مهره ای
- سوراخ کردن عروق اپیدورال
میشود.
اما این انعطاف پذیری عبور دادن آنها بداخل فضای اپیدورال را دشوارتر می سازد.
نوک کاتتر ها ممکن است باز بوده یا یک گلوله بسته به همراه دریچه پروگزیمال داشته باشد.
کاتتر های با نوک –گلوله ای یا سوراخ متعدد منجر به انتشار یکنواخت محلول بی حسی موضعی می گردند.
ولی نیاز به قرارگیری عمقی تر جهت اطمینان از توزیع کامل محلول بی حس کننده موضعی بداخل فضای اپیدورال است.

بسته اپیدورال:

 شامل:
سوزن 17 یا 18 که به ترتیب اجازه عبور از کاتتر شماره 19 یا 20 را دارند.
یک یا دو سوزن جهت انفیلتراسیون پوستی و بررسی فضای بین مهرهای پیش از داخل کردن سوزن بزرگتر اپیدورال.

طول سوزن یابنده معمولاً8/ 3سانتی متراست که در برخی از بیماران برای رسیدن به فضای ساب آراکنوئید کافی است,گرچه عمق فضای اپیدورال معمولاً 4تا 6میلی متر می باشد.

فاصله فضای اپیدورال با وزن بدن وزاویه سوزن تحت تأثیر قرار می گیرد(عمق داخل شدن هنگام زاویه گیری واضح سفالیک آشکارا بیشتر است.)

روش خط وسط و پارامدین در اپیدورال لومبار , پایین توراسیک و اپیدورال توراسیک :

اپیدورال لومبار , پایین توراسیک:

    تکنیک این دو ، مشابه هم است ؛ چون آناتومی مشابهی دارند.

    هم تکنیک خط وسط و هم تکنیک پارامدین ( Para median ) قابل انجام است اما بیشتر تکنیک خط وسط انجام می شود. چون:

n        آناتومی ساده تربه این علت که نیازی به تخمین زدن جهت گیری لترال سوزن نمی باشد.

n        سوزن از ساختمان هایی با حساسیت کمتر عبور می کند و احتمال تماس با       مفاصل فست یا اعصاب بزرگ نخاعی که پا را عصب دهی می کنند ، کمتر است.

    روش پارامدین در مواردی مثل : آناتومی غیرطبیعی ستون فقرات,خارهای استخوانی هایپرتروفیه و ناتوانی بیمار در خم شدن کافی استفاده می شود .

    بر پایه برداشت اثبات نشده درروش پارامدین عبور سوزن از میان لیگامان اینتراسپسینوس خطر درد پشتی پس از عمل را افزایش می دهد.

اپیدورال توراسیک :

     به طریقه پارامدین یا روش خط وسط ، قابل انجام است ولی پارامدین بیشتر انجام می شود.در این ناحیه زواید خاری زاویه دار گشته وبه هم نزدیک می شودکه اجتناب از انسداد استخوانی را هنگامی که از خط وسط اقدام شود دشوار می نماید.

    قدم اول شناسایی لامینا است.در صورتی که بتوان زایده خاری را تعیین نمود یک برآمدگی پوستی 5/0 تا1سانتی متر خارج از خط وسط در کودال زایده خاری ایجاد می شود.سپس سوزن یابنده با زاویه قائمه نسبت به پوست جهت گرفته وپیش می رود تا با لامینا تماس پیدا کند.محلول بی حسی تزریق گشته وسوزن عقب کشیده می شود وسوزن بلند اپیدورال قرار داده شده وبا روش مشابه به پیش می رود.پس از تماس با لامینا سوزن مکرراًاندکی در جهت داخل وبالا به عقب کشیده وجلو برده می شود تا در عمقی که انتظار می رود داخل شده وتماس استخوانی بوجود نیاید.در صورتی که تماس با استخوان ادامه پیدا کرد سوزن عقب کشیده شده وبا اندکی تفاوت در زاویه این مراحل تکرار می گردد.در صورتی که موفقیتی حاصل نشد در مکانی که اندکی (cm 1)بالاتر یا پایین تر از محل ورود قبلی است تکرار می گردد.

شناسایی فضای اپیدورال

در گیری سفت نوک سوزن در لیگامان فلاووم بحرانی ترین مرحله در شناسایی فضای اپیدورال است چه هنگامی که از روش پارامدین استفاده می شود وچه از روش خط وسط.

روش از دست رفتن مقاومت:

در این روش از سرنگی نرم و روان حاوی سالین یا هوا استفاده می گردد .

    عبور سوزن از سفتی لیگامان فلاووم ، مرحله ای مهم در پیدا کردن فضای اپیدرال است .

    هنگامی که سوزن در لیگامان فلاووم باشد ، تزریق هوا یا سالین دشوار بوده و پیستون سوزن به موقعیت قبلی اش بیرون می جهد . افت ناگهانی مقاومت در برابر تزریق ، نشانه عبور سوزن به داخل فضای اپیدورال و رد کردن لیگامان فلاووم است .

روش آویزان نمودن قطره:

در این روش ، یک قطره سالین در توپی سوزن اپیدورال قرار می دهیم و سوزن را به آهستگی جلو می بریم وقتی نوک سوزن از لیگامان فلاووم عبور کرد و وارد فضای اپیدورال شد ، قطره به دلیل فشار منفی به داخل سوزن کشیده می شود ( احتمال پاره کردن اتفاقی دورا بیشتر است ).

تجویز بی حس کننده موضعی:

  منفرد

  مداوم

بی حسی اپی دورال با تزریق – منفرد:

مزیت:

سادگی

انتشار یکنواخت

    بدست آمدن این نوع بی حسی با تزریق تست دوزابتدایی(3ml از لیدوکائین 5/1%با اپی نفرین 1:200000 (صورت می گیرد وپس از 3 دقیقه ناکامی تست دوز در ایجاد بلوک حسی وحرکتی ارزیابی می گردد,تا تزریق تصادفی در فضای ساب آراکنوئید رد شود.

تاکی کاردی:داخل عروق

درد:صفحه فاسیال

سطح بالای بی حسی در زمان کوتاه : فضای ساب آراکنوئید

  سپس محلول بی حسی موضعی با دوز های تدریجی وطی دوره 1تا3 دقیقه ای تزریق می شود.

بی حسی اپیدورال مداوم:

       در شیوه اپیدورال مداوم,کاتتر 3 تا 5 سانتی متری بیرون تر از نوک سوزن در فضای اپیدورال قرار داده می شود.بیشتر جلو بردن,خطراینکه کاتتروارد ورید اپیدورال گردد,از سوراخ بین مهرهای خارج ویا به دور یک عصب بپیچد را افزایش می دهد.با مراقبت از اینکه کاتتر حرکت نکند,سوزن اپیدورال از روی کاتتر بیرون کشیده می شود.نباید تلاش گردد که کاتتر از طریق سوزن به عقب کشیده شود,زیرا ممکن است بریده شدن و گیر کردن نوک کاتتردر فضای اپیدورال حاصل آن باشد.

       پس از آسپیراسیون وتست دوز منفی بی حسی اپیدورال با تجویز محلول بی حس ی موضعی با دوز های تدریجی آغاز می گردد.

بی حسی کودال:

    بی حسی کودال در بالغین در حالی که بیمار در وضعیت خوابیده به شکم یا پهلو است صورت می پذیرد.ناحیه ساکرال آماده گشته وبا پارچه پوشانده می شود وشاخهای ساکرال از طریق لمس با انگشت تعیین می گردد.در فرورفتگی بین شاخ های ساکرال که شکاف ساکرال است,یک برامدگی پوستی ایجاد می گردد.سوزن بطور عمود بر پوست از طریق لیگامان ساکروکوکسیژیال وارد گشته وپیش برده می شود تا با ساکروم تماس پیدا کند.سپس سوزن اندکی عقب کشیده شده,زاویه را کاهش داده وسوزن حدود 2سانتی متر بداخل کانال کودال اپیدورال به پیش برده می شود.

    قرار گیری صحیح سوزن را می توان با تزریق سریع ml5 هوا یا سالین از میان سوزن در حالی که پوست روی کانال کودال لمس می گردد,اثبات نمود.

    کریپتوس زیر جلدی یا تورم در خط وسط بیان کننده قرارگیری خلفی سوزن در استخوان ساکروم بوده ونیازمند جابجایی است.

    اگرچه عفونت نادر است,نزدیکی این شیوه به رکتوم,توجه ویژه به روش های استریل را اجباری می نماید.

   تزریق ساب آراکنوئید در صورتی که سوزن در ناحیه ساکرال خیلی سفالیک پیش برده شود و یا تفاوت های آناتومیک وجود داشته باشد(کیسه دورا در حدود 10%افراد بیشتر از s2 ادامه یابد) ممکن است رخ دهد.

    هم چنین ممکن است تفاوت های آنا تومیک مانع موفقیت گردد چرا که شکاف ساکرال در نزدیک به 10%بیماران وجود ندارد.

بر خلاف بزرگسالان محل شکاف ساکرال واجرای بی حسی کودال در کودکان از لحاظ تکنیکی ساده است.پس ازالقا بیهوشی عمومی کودک را در وضعیت پهلو قرار داده وسوزن با کاتتر بداخل کانال ساکرال پیش برده می شود.یک بی حس کننده موضعی طولانی اثر نیاز به بیهوشی عمومی را محدود نموده وبی دردی پس از عمل موثری برای اعمال جراحی در گیر کننده پرینه یا درماتوم های تحتانی کمر ایجاد می نماید.

سطح بی حسی:

عوامل عمده ای که انتشار بی حسی اپیدورال را تحت تا ثیر قرار می دهند عبارتند از :

دوز(حجم × غلظت)

محل تزریق

اما تجویز دوز معادل در غلظت های پایین تر ممکن است انتشار بیشتری بویژه با غلظت های پایین تر بی حس کننده موضعی بدهد.

انتشار سفالیک به کودال بی حس کننده موضعی بستگی به محل تجویز محلول بی حس کننده موضعی در فضای اپیدورال دارد.

تزریقات اپیدورال کمری باعث انتشار ترجیحا سفالیک می گردد زیرا فشار منفی داخل توراسیک به فضای اپیدورال منتقل می گردد در حالیکه مقاومت در برابر انتشار کودال محلول بی حس کننده موضعی توسط باریک شدن در پیوندگاه لومبوساکرال ایجاد می گردد.

بر عکس تزریقات توراسیک گرایش به ایجاد بی حسی قرینه داشته وباعث انتشار درماتومی بیشتر نسبت به دوز بی حس کننده موضعی تزریقی می گردد.

این اثر اخیر از حجم های مقایسه ای فضای اپیدورال ناشی می شود که در ناحیه توراسیک کوچکتر است.

مکان قرار دادن محلول بی حس کننده موضعی در فضای اپیدورال نیز مکان حداکثر بی حسی را مشخص می کند که با افزایش فاصله از مکان تزریق کاهش می یابد.

انتشار بی حسی ممکن است بطور مستقیم با سن و بطور معکوس با قد تغییر کند اگرچه این اثرات احتمالا با تفاوت های بین فردی بیماران تحت الشعاع قرار می گیرند.برای مثال ممکن است بی حسی در قسمت ال 5_اس1 بطور نسبی انجام شود که تصور می رود این اثر حاصل قطر زیاد ریشه این اعصاب باشد.
بر خلاف بی حسی اسپاینال باریسیته محلول بی حسی موضعی سطح بی حسی اپیدورال را تحت تاثیر قرار نمی دهد.همچنین وضعیت بیمار در حین انجام بلوک اپیدورال کمتر اهمیت دارد اما بخش پایین تر بدن هنوز ممکن است بی حسی شدیدتری نسبت به طرف غیر وابسته داشته باشد.این اثر درزنان باردار که طی لیبر برای مدت طولانی در وضعیت مخصوص لترال قرار می گیرند قابل توجه تر است.

مدت بی حسی

همچون بی حسی اسپاینال عمدتا با نوع بی حس کننده موضعی تحت تاثیر قرار می گیرد واینکه آیا داروی منقبض کننده عروقی به محلول بی حسی اضافه گردیده یا خیر.چون حصول بی حسی اپیدورال نسبت به بی حسی اسپاینال تاخیر داردزمان شروع یک ملاحظه دیگر در انتخاب بی حس کننده موضعی است.

بی حس کننده های موضعی شایع برای بی حسی اپیدورال:

کلروپروکائین

لیدوکائن

بوپیواکائین

لوبوپیواکائین

روپیواکائین

تتراکائین وپروکائین زمان تاخیر طولانی دارند که آنها را برای استفاده اپیدورال نا مناسب ساخته است.
لوبوپیواکائین از لحاظ بالینی شبیه به بوپیواکائین است در حا لی که روپیوا کائین قدرت کمتری داشته واغلب در غلظت های بالا تر بکار می رود.

داروهای کمکی :

اضافه نمودن اپی نفرین(5میکروگرم ,1:200000)به محلول های بی حس کننده موضعی جذب عروقی بی حس کننده موضعی را از فضای اپیدورال کاهش داده از این روغلظت های موثر بی حس کننده در ریشه اعصاب برای دوره ای طولانی حفظ می گردد.

کاهش جذب عروقی هم چنین به کاهش جذب سیستمیک وکاهش خطر مسمومیت سیستمیک بی حس کننده موضعی کمک می کند.

این اثرات هنگامی که اپی نفرین همراه با کلروپروکائین یا لیدوکائین تجویز می گردد مشخص تر است تا همراه با بوپیواکائین.

غلظت های پلاسمایی اندک اپی نفرین که حاصل تزریق اپیدورال است تحریک مختصر بتا _آدرنرژیک ایجاد می کند که ممکن است کاهش در فشار خون سیستمیک حاصل از بلوک اپیدورال را تشدید نماید.

مخدر ها

همچون بی حسی اسپاینال مخدر ها اغلب با محلول های بی حس کننده اپیدورال تجویز می گردند تا بی حسی جراحی را بهبود بخشیده وکنترل درد پس ازعمل را فراهم نمایند.

اما بر خلاف تجویز اسپاینال حلالیت مخدرها در در چربی عاملی حیاتی در انتخاب و استفاده مناسب از مخدر های اپیدورال می باشد.

برای مثال مورفین که نسبتا هیدروفیل است در جهت فوقانی در داخل

انتشار می یابد و می تواند اثر ضد درد موثری برای جراحی توراسیک ایجاد نماید.حتی هنگامی که بداخل فضای اپیدورال کمری تزریق گردد.

برعکس مخدر لیپوفیلیکی همچون فنتا نیل به سرعت بداخل گردش خون سیستمیک جذب شده وانتشار سری اندکی دارد. در نتیجه مخدر های لیپوفیلیک هنگامی که در ناحیه اپیدورال کمری تزریق گردند فعالیت انتخابی نخاعی اندکی نشان می دهند زیرا محل اثرشان شاخ خلفی طناب نخاعی چندینسگمان بالاتر از محل تزریق است.

بی کربنات سد یم
اثر بی حس کننده موضعی نیازمند انتقال از عرض غشاء عصبی است .چون بی حس کننده های موضعی بازهای ضعیفی هستند عمدتا محلول های تجارتی به شکل یونی موجودند.
اضافه نمودن بیکربنات سد یم به محلول اشکال غیر یونیزه بی حس کننده موضعی را ایجاد می نماید وشروع اثر سریعتر بی حسی اپیدورال را باعث می شود.
بطور رایج تر 1میلی لیتر محلول بیکربنات سدیم 4/8%به 10میلی لیتر محلول حاوی لیدوکائین یا کلروپروکائین اضافه می گردد.
قلیایی کردن محلول بوپیوا کائین توصیه نمی شود زیرا این بی حس کننده موضعی در ph قلیایی رسوب می کند.

شکست بی حسی اپیدورال:

ممکن است هنگامی که محلول بی حسی موضعی وارد فضای اپیدورال نمی شود ویا به این دلیل که انتشار محلول بی حسی موضعی برای پوشش در ماتوم های مربوطه کافی نیست اتفاق بیافتد.

از دست رفتن کاذب مقاومت در لیگامان اینترا اسپاینوس وقبل از ورود به لیگامان فلاوم یا هنگامی که سوزن از میان صفحات فاشیایی عبور می کند می تواند رخ دهد.

برای مثال روش پارامدین در ناحیه توراسیک نیازمند عبور سوزن از میان عضلات لاتیسیموس دورسی و تراپزیوس است چونکه آنها از مهره های توراسیک منشأ می گیرند.

قابل تصور است که سوزنی که از میان این پوشش های فاشیایی عبور می کند می تواند احساس افت مقاومت را به دست های متخصص بیهوشی منتقل نماید.

در برخی از موارد اشکال به علت جلوبردن کاتتر از میان سوراخ بین مهرهای است که عموماً منجر به بلوک محدود به یک طرف می گردد.

خوشبختانه این بلوک ها اغلب می توانند با چند سانتی متر عقب کشیدن کاتتر موفق شوند.

نظرات متفاوتی در مورد حضور مانعی در خط وسط در برابر انتشار بی حس کننده موضعی وجود دارد.

در صورتی که بی حسی اپیدورال تقریباً کافی باشد واین نگرانی وجود نداشته باشد که اضافه کردن بی حس کننده موضعی خطر مسمومیت سیستمیک را ایجاد می کند دوز اندک کلروپروکائین که به سرعت در پلاسما هیدرولیز می گردد ممکن است انتشار کافی را فراهم نموده واجازه جراحی را بدهد . در سایر موارد شکست اپیدورال ممکن است با جابجایی کاتتر اپیدورال یا انصراف از اپیدورال با در نظر گرفتن بیهوشی عمومی یا بی حسی اسپاینال اداره گردد.

اما تزریق زیر آراکنوئید پس از شکست روش اپیدورال غیر قابل پیشگویی بوده واغلب بی حسی اسپاینال بیش از حد ایجاد می نماید .

این اثر احتمالا ًبدلیل  فشردگی کیسه دورا با حجم محلول بی حسی در فضای اپیدورال ایجاد می شود.

فیزیولوژی

بنظر می رسد محل اصلی اثر محلول های بی حس کننده موضعی فضای اپیدورال ریشه های اعصاب نخاعی باشد جایی که دورا نسبتاً نازک است.

محل اثر ریشه های اعصاب نخاعی با تأخیر در زمان شروع اثر(که اغلب دیده می شود)ویا فقدان بی حسی در ناحیه اس 1-2سازگاری دارد و احتمالاً نشان دهنده پوشیده شدن این اعصاب با بافت همبند است.  

به میزان  کمتر بی حسی به دنبال انتشار  محلول بی حسی موضعی ا زفضای اپیدورال به داخل فضای ساب آراکنوئید حاصل می گردد چون فضای اپیدورال در فرامن مگنوم خاتمه می یابد تزریق اپیدورال بی حس کننده موضعی قادر به بلوک اعصاب کرانیال نمی باشد.

حتی با بلوک های حسی خیلی بالا نواحی خاص حسی وجود داردکه با بی حس کننده های موضعی تحت    تاثیر گیرند زیرا توسط رشته های آوران در اعصاب جمجمه ای عصب دهی می شوند.

عصب اکلو موتور حاوی رشته های منقبض کننده مردمک بوده که پس از تجویز مخدر میوز ایجاد می نماید.

حفظ این پاسخ ممکن است سر نخ بالقوه ای را جهت تشخیص بی حسی اپیدورال در سطح بالا از بی حسی اسپاینال کامل فراهم نماید.

در دومی ممکن است باعث دیلاتاسیون مردمک شود. حتی در حضور مخدر رفلکس به نور وجود نداشته باشد.
از لحاظ تئوریک ممکن است با حسی اپیدورال در سطح بالا سیستم حرکتی تنفس بطور کامل بلوک شود بدون اینکه هوشیاری کاهش یابد زیرا عصب فرنیک که دیافراگم را عصب دهی می نماید از c 3 تا c5
 بوجود می آید.

بلوک سیستم عصبی سمپاتیک:

همچون بی حسی اسپاینال مهمترین تغییرات فیزیولوژیک ناشی از بلوک اپیدورال بلوک سیستم عصبی سمپاتیک است که منجر به ذخیره خون درسیستم وریدی با ظرفیت بالا احشاء می گردد در نتیجه کاهش در پره لود وبرونده قلب و فشار خون سیستمیک دیده می شود .

با گسترش بلوک سیستم عصبی سمپاتیک به اعصاب نخاعی بالاتر ازتی 1 تا تی 4

 بلوک رشته های تحریکی قلب که انقباض پذیری میو کارد وضربان قلب را کنترل می کند اتفاق می افتد.

بدلیل اثرات سمپاتولیتیک بی حسی اپیدورال بیمارانی که حجم خون کمی دارند یا سایر عللی که بازگشت وریدی را کاهش می دهند همچون حاملگی آسیت یا انسداد وناکاوا مستعد تشدید کاهش در فشار خون سیستمیک می باشد.

بعلاوه عصب دهی سیستم عصبی پاراسمپاتیک به قلب آسیب نمی بیند لذا در حین بی حسی اپیدورال رفلکس های واگ قادر به ایجاد برادی کاردی واضح وحتی وقفه سینوسی است.

برخلاف بی حسی اسپاینال شروع بلوک سیستم عصبی سمپاتیک حاصل از بی حسی اپیدورال عموماًآهسته تر واحتمال هیپوتانسیون ناگهانی کمتر است .
اثرات آگونیست_بتا ناشی از جذب سیستمیک اپی نفرین موجود در محلول بی حسی موضعی وازودیلاتاسیون کافی برای تشدید کاهش در فشار خون سیستمیک ایجاد می نماید که با کاهش حاصل از بی حس کننده های موضعی تنها قابل مقایسه است .
در این مورد که آیا بلوک سیستم عصبی سمپاتیک در یک بیمار با حجم طبیعی مفید است یا زیان بار نظرات متفاوت است.
قطع عصب دهی سیستم عصبی سمپاتیک روده ها جریان خون مخاطی و پریستالیتیسم را افزایش می دهد که ممکن است بازگشت عملکرد روده ها را تسهیل نماید.
بی حسی اپیدورال توراسیک با بلوک انتخابی رشته های سمپاتیک قلبی به طور مطلوبی اکسیژن رسانی میوکارد را تغییر داده و حوادث ایسکمیک قلبی را کاهش و اندازه انفارکت میو کاردپس از انسداد شریان کرونر را می کاهد ودر مدل های حیوانی بازگشت عملکرد قلب مشکل دار را بهبود می بخشند.
بر عکس بی حسی اپیدورال کمری باعث فعالیت جبرانی سیستم عصبی سمپاتیک سگمانهای فوقانی توراسیک گشته وممکن است میو کارد را که خون رسانی کمی دارد در معرض خطر قرار دهد.

خونریزی جراحی برای برخی اعمال طی هیپوتانسیون ناشی از بی حسی اپیدورال کمتر است.
معایب سمپاتکتومی شامل از دست رفتن مکانیسم های جبرانی بدن در پاسخ به خونریزی جراحی و خطر سکته مغزی ایسکمی طناب نخاعی یا در صورتی که فشار خون سیستمیک به طور دائم یا خطر ناکی پایین باشد انفارکتوس میوکارد است.
بعلاوه فشرده شدن کیسه دورا با حجم بالای مایع اپیدورال ممکن است فشار را در فضای ساب آراکنوئید افزایش داده و فشار خون سیستمیک لازم برای خونرسانی کافی طناب نخاعی را بالا ببرد.

بلوک حرکتی:

بلوک حرکتی پس از بی حسی اپیدورال کمری باعث دشواری در راه رفتن می شود.

این عارضه می تواند با محدود نمودن بیمار به استراحت دربستر بهبودی را به تاخیر بیاندازد.

عملکرد دیافراگم با بی حسی اپیدورال تحت تاثیر قرار نمی گیرد مگر آنکه بلوک حرکتی بداخل ریشه های اعصاب گردنی فوقانی کشیده شود.

در جراحی توراکس وناحیه فوقانی شکم بی حسی اپیدورال اثرات مطلوبی روی عملکرد تنفسی دارد زیرا از بی حرکتی ناشی از درد جلوگیری نموده واجازه سرفه وتنفس عمیق را می دهد.

کاتابولیسم:

جراحی با افزایش در کاتابولیسم همراه است که منجر به اتلاف پروتئین عضله وتعادل منفی نیتروژن می گردد.

بی حسی کافی اپیدورال می تواند از این پاسخ کاتابولیک پس از عمل جراحی نواحی تحتانی شکم واندام تحتانی ممانعت بعمل آورد.

کاهش کلی استرس باعث کاهش موربیدیته وبازگشت سریعتر به فعالیت طبیعی روزانه می گردد.

اثرات جانبی وعوارض:

اثرات جانبی بی حسی اپیدورال شبیه به عوارضی است که برای بی حسی اسپاینال توصیف گردید به اضافه خطرات پارگی تصادفی دورا تزریق تصادفی ساب آراکنوئید ومسمومیت سیستمیک بی حس کننده موضعی که آخری مربوط به دوز بالای مورد نیاز برای بی حسی اپیدورال است.

عوارض احتمالی دیگرشامل هماتوم اپیدورال وآبسه اپیدورال بویژه در بیماران با اختلالات انعقاد زمینه ای یا عفونت است.

هماتوم اپیدورال:

اگرچه ترومای عروقی در حین قرار دادن سوزن اپیدورال یا کاتتر(یا هر دو)به خونریزی احتمالی نسبت داده شده است مشاهده شده که هم خونریزی وهم آبسه اپیدورال ممکن است بطور خودبخودی رخ دهند.

هنگامی که هماتوم اپیدورال محتمل است نیاز به انجام فوری ام آر آی می باشدزیرا بهبود عملکرد حرکتی بطور معکوس در ارتباط با زمان دکومپرسیون جراحی هماتوم اپیدورال است.

سوراخ نمودن تصادفی دورا (تپ مرطوب)وسردرد:

از لحاظ تئوریک بی حسی اپیدورالی که دورا سوراخ نشود باید فاقد مشکل سردرد پس از پارگی دورا باشد.

متاسفانه ورود غیر عمدی به دورا رخ می دهد که میزان بروز آن عمدتاًتحت تأثیر تجربه متخصص بیهوشی است.

علاوه بر این در صورتی که تپ مرطوب در حین تلاش برای اجرای بی حسی اپیدورال رخ دهد خطر سردرد پس از سوراخ نمودن دورا بیشتر از زمانی است که دورا بصورت عمدی با یک سوزن کوچک نوک مدادی سوراخ گردد.

سردرد که تشخیص داده نمی شود احتمالاً نشان دهنده این واقعیت است که نشت

 ممکن است آنقدر کم باشد که از طریق سوزن اپیدورال قابل تشخیص نباشد.

هنگامی که مایع در توپی سوزن اپیدورال ظاهر شد ممکن است افتراق بین سی اس اف یا سالین مصرفی در سرنگی که برای تعیین از دست رفتن مقاومت بکار می رود دشوار باشد.

روش تعیین منشأ مایع آن است که اجازه دهیم مقداری از آن روی ساعد متخصص بیهوشی بچکد.

سالینی که در هوای اتاق تجویز شده سرد بوده از این رو به راحتی از سی اس اف گرم افتراق داده می شود(نگرانی از عفونت هایی چون ویروس نقص ایمنی انسانی که در سی.. تغلیظ می گردد از کاربرد این روش کاست است).

اداره کردن:

سوراخ شدن تصادفی دورا می تواند با تغییر یافتن به تزریق یکباره یابی حسی اسپاینال مداوم اداره گردد ویا بی حسی اپیدورال را می توان در فضای کمری متفاوتی انجام داد.

قراردادن کاتتر اپیدورال در فضای دیگر یا عبور کاتتر ساب آراکنوئید ممکن است خطر سردرد پس از سوراخ نمودن دورا را کاهش دهد.

هیپو تانسیون سیستمیک:

همچون بی حسی اسپاینال هیپوتانسیون سیستمیک متناسب با میزان بلوک سیستم عصبی سمپاتیک است.

اما چون شروع اثر بلوک سمپاتیک آهسته تر است بی حسی اپیدورال معمولاًدر بیمارانی که حجم طبیعی دارند با کاهش شدید در فشار خون سیستمیک همراه نمی باشد.

درمان هیپوتانسیون مانند بی حسی اسپاینال است.

جذب سیستمیک وتزریق داخل عروقی:

دوز بالای بی حس کننده موضعی مورد نیاز برای بی حسی اپیدورال به اضافه حضور شبکه های وریدی بزرگ در فضای اپیدورال احتمال جذب بالای بی حس کننده را افزایش می دهد.

با این وجود غلظت خونی بی حس کننده موضعی حاصله به ندرت برای ایجاد سمیت سیستمیک کافی است بویژه در صورتی که اپی نفرین به محلول بی حس کننده اضافه شده باشد.

اما تزریق تصادفی داخل عروقی بی حس کننده سطوح بالای خونی ایجاد خواهد نمود واحتمال سمیت از علایم خفیف دستگاه عصبی مرکزی (بی قراری,تکلم بریده بریده,وزوز گوش)تا کاهش سطح هوشیاری,تشنج وکلاپس قلبی عروقی متفاوت است.

با استفاده از بوپیواکائین وترکیبات بی حس کننده وابسته نگرانی عمده سمیت قلبی می باشد.

تزریق تصادفی ساب آراکنوئید:

تزریق تصادفی حجم بالای محلول بی حس کننده موضعی مورد استفاده در بی حسی اپیدورال در فضای ساب آراکنوئید ممکن است به سرعت به سمت بی حسی اسپاینال کامل پیشرفت نماید.

درمان فوری روی حمایت از تهویه ونگه داری یا حفظ همودینامیک متمرکز می شود.

اما برخلاف بلوک شدید حاصل از بی حسی اسپاینال دوز های بالای اپیدورال بی حس کننده موضعی تزریق شده در فضای زیر آراکنوئید می تواند به آسیب دایم نورولوژیک بیانجامد که بدلیل اثرات نوروتوکسیک این عوامل می باشد.

در گذشته این نگرانی ها محدود به کلروپروکائین می گشت اما گزارش های آسیب احتمال آسیب نوروتوکسیک با تجویز ساب آراکنوئید دوزهای اپیدورال لیدوکائین واحتمالا ً هر گونه بی حس کننده موضعی را اثبات نمود.

بنابراین توجه را باید به شستشوی فضای ساب آراکنوئید با سالین معطوف نمود بویژه اگر بتوان از طریق کاتتری که درجای صحیح قرار نگرفته بلافاصله آسپیره نمود.

این مانور ممکن است از آسیب عصبی جلوگیری نموده ویا آنرا به حداقل برساند.

اگرچه در بیماری که بیدار است تشخیص بلافاصله انجام می شود هنگامی تزریق ساب آراکنوئید به همراه بیهوشی عمومی مورد استفاده قرار می گیرد ممکن است تشخیص داده نشود.

دیلاتاسیئن دور از انتظار مردمک که فاقد واکنش به نور است                        به دنبال تزریق بی حس کننده موضعی در داخل کاتتر اپیدورال ممکن است نشان دهنده مهاجرت کاتتر بداخل فضای ساب آراکنوئید باشد.

تزریق ساب دورسال:

ورود عمدی به فضای ساب دورسال دشوار است زیرا آراکنوئید عموماً به خوبی به دورای واقع در روی خود چسبیده است.

تشخیص دادن این اتفاق نادر در تزریق ساب دورسال دشوار می باشد زیرا نمی توان سی.. را از طریق کاتتر آسپیره نمود وتست دوز معمول نیز منفی است.

تزریق ساب دورال محلول بی حس کننده موضعی بلوک غیر معمولی ایجاد می نماید که با بی حسی ناهگون واغلب برتری یک طرفه تظاهر می نماید.قرار دادن کاتتر اپیدورال در فضای ساب دورسال خطر ناک است زیرا کاتتر ممکن است بطور ناگهانی غشاء نازک آراکنوئید را سوراخ نموده بدین طریق وارد فضای ساب آراکنوئید گردد.

آسیب عصبی:

آسیب عصبی پس از بی حسی اپیدورال نادر است ولی در صورتی که هنگام اجرای تکنیک پارستزی رخ دهد احتمال وقوع بالاتری دارد.

ایجاد پارستزی در نتیجه پیش بردن سوزن اپیدورال نشان دهنده تحریک ریشه عصبی است ومتخصص بیهوشی را مطلع می نماید که سوزن در خط وسط نبوده وباید مجدداًجهت آن تغییر کند.

همچون بی حسی اسپاینال تزریق محلول بی حسی موضعی در حضور پارستزی ممنوع است زیرا ممکن است آسیب عصبی با تزریق ایجاد گشته یا افزایش یابد.

با این وجود وقوع پاراستزی یک خطر ذاتی بی حسی اپیدورال است وتغییرات نورولوژیک مربوط به پیشرفت پارستزی بیانگر آسیب می باشد که تقریبا همیشه گذرا است.

بی حسی ترکیبی اسپاینال-اپیدورال:

شیوهای است که در آن یک بی حسی اسپاینال ویک کاتتر اپیدورال بطور همزمان قرارداده می شوند.

این روش شروع سریع اثر وبلوک حسی شدید بی حسی اسپاینال را با توانایی افزودن وگسترش مدت بلوک فراهم شده توسط کاتتر اپیدورال ترکیب می نماید.

این روش بطور رایج در بی حسی زایمان وبه همان اندازه در اعمال جراحی ارتوپدی همچون تعویض زانو وهیپ بکار می رود.

روش:

با قرار دادن سوزن در فضای اپیدورال و به دنبال آن ، عبور یک سوزن باریک اسپاینال به داخل فضای ساب آراکنوئید از طریق لومن سوزن اپیدورال انجام می شود.

پس از تزریق محلول بی حس کننده موضعی سوزن اسپاینال برداشته شده ویک کاتتر از طریق سوزن اپیدورال بداخل فضای اپیدورال عبور داده می شود.

اگرچه وسایل استاندارد اسپاینال اپیدورال ممکن است مورد استفاده قرار گیرد سوزن های مخصوصی برای بی حسی ترکیبی اسپاینال –اپیدورال بصورت تجاری تهیه گردیده است.

یک نگرانی ثابت نشده همراه با بی حسی ترکیبی اسپاینال –اپیدورال آن است که مکان سوراخ شدگی مننژیال ممکن استاجازه ورود غلظت های بالای بی حس کننده موضعی اپیدورالبه فضای ساب آراکنوئید را بدهدویا عبور کاتتر اپیدورال را از میان دورا تسهیل نماید.

ترکیب بیهوشی عمومی وبی حسی اپیدورال:

مزایای بلوک اپیدورال در طی بیهوشی عمومی شامل نیاز کمتر به مخدر ها بیدار شدن از بیهوشی بدون درد وبلوک پاسخ های استرس که تقریباًدر بیشتر جراحی های زیر ناف اتفاق می افتدمی باشد.

تعدیل های متفاوتی از ترکیب بیهوشی عمومی واپیدورال مورد استفاده قرار گرفته ملی اگر تجویز بیهوشی عمومی با محدودیت استفاده از هوشبر های تبخیری ومخدر ها همراه نباشد سود اندکی در این روش موجود است.

ترکیب این دو نیازمند توجه دقیق به اداره مایعات وفشار خون است.

داروهای مقلد سمپاتیک با فعالیت آلفا-آدرنرژیک همچون فنیل افرین دوپامین یا اپی نفرین می تواند جهت مقابله با نتیجه کاهش در پس بار بکار روندبویژه در بیماران با خطر سکته یا ایسکمی میوکارد.

از تجویز بیش از حد مایعات برای درمان هیپوتانسیون باید خودداری شودزیرا اینکار اغلب موثر نبوده ومی تواند پس از کاهش بلوک منجر به بار بیش از حد مایع گردد.

منابع:

اصول بیهوشی میلر

Regional anesthesia)michael F. mulroy