.

ملاحظات منحصر به فرد در اطفال:

غالبا نیازهای اطفال با نیازهای بالغین تفاوت دارد.تفاوت های آناتومیک و فیزیولوژیک بیماران خردسال بخصوص نوزادان وشیرخواران کمتر از 6ماه با بالغین آنان را در معرض خطر بالاتر عوارض بیهوشی قرار میدهد. در این گروه از افراد به علت تفاوت در پاسخ به ترکیبات فارماکولوژیک . بیهوشی در این گروه پیچیده تر است. بسیاری از بیماریها به طور انحصاری یا به میزان بیشتر در این گروه دیده میشود.

آناتومی راه هوایی:

سر و زبان بزرگ. اپی گلوت متحرک و قرارگیری قدامی حنجره که مشخصه نوزادان است.موجب میشود لوله گذاری تراشه در وضعیت سر به حالت خنثی یا اندکی خمیده نسبت به حالت هیپر اکستانسیون راحت تر انجام شود.

از آنجا که حنجره نوزاد در گردن به نسبت بالغین بالاتر است زبان به سهولت موجب انسداد راه هوایی میشود. غضروف کریکوئید باریکترین بخش حنجره نوزادان است بر خلاف بالغین که تارهای صوتی است. در نتیجه نیاز به استفاده از لوله تراشه ای است که کمترین خطر تروما به راه هوایی و متعاقب آن ادم ساب گلوتیک داشته باشد.

فیزیولوژی:

تفاوت هی فیزیولوژیک بین اطفال و بالغین از شاخصهای مهم برنامه ریزی جهت اداره بیهوشی بیماران خردسال است. پایش علائم حیاتی و عملکرد اعضا در حوالی عمل اهمیت ویژه ای دارد زیرا نوزادان  و کودکان خردسال ذخیره فیزیولوژیک کاهش یافته ای دارند.

سیستم تنفسی:

مهمترینتفاوت منحصر به فرد که از لحاظ فیزیولوژیک موجب افتراق بیماران خردسال از بیماران بالغ میگردد مصرف اکسیژن است. مصرف اکسیژن نوزاد 6ml/kg است که بر اساس وزن تقریبا 2 برابر بالغین میباشد. جهت برآوردن این تقاضای بالا .تهویه آلوئولی در مقایسه با بالغین 2 برابر میشود.افزایش تهویه با افزایش تعداد تنفس انجام میشود.

سیستم قلب وعروق:

با تولد و شروع تهویه خود به خودی. گردش خون تغییر نموده و شرایط زنده ماندن نوزادان در محیط خارج رحمی را فراهم میکند. مشخصه گردش خون جنینی.مقاومت عروق ریوی بالا. مقاومت عروق سیستمیک(جفت) پایین.و شنت راست به چپ خون از سوراخ بیضی و مجرای شریانی است.

شروع تهویه خود به خود به هنگام تولد. با کاهش مقاومت عروق ریوی و افزایش جریان خون ریوی همراه است.

با افزایش فشار دهلیز چپ سوراخ بیضی از لحاظ عملکرد بسته میشود. بسته شودن آناتومیک سوراخ بین 3 ماه تا 1سال به طول می انجامد.

بسته شدن عملکردی مجرای شریانی 10 تا 15 ساعت پس از تولد رخ می دهد. در حالی که بسته شدن آناتومیک آن4 تا6 هفته به طول می انجامد. انقباض مجرای شریانی در پاسخ به افزایش اکسیژناسیون شریانی که پس از تولد ایجاد میشود. صورت میگیرد.با این وجود مجرای شریانی ممکن است در طی دوره هایی از هیپوکسی شریانی مجدد باز میشود.

نوزادان جهت حفظ برون ده قلبی و فشار خون سیستمیک. وابستگی زیادی به ضربان قلب دارند. پاسخ های انقباض عروقی به خونریزی در نوزادان کمتر از بالغین است.

توزیع آب بدن:

محتوای کلی آب بدن و حجم مایع خارج سلولی به طور متناسبی در نوزاذان بالاست. حجم مایع خارج سلولی تقریبا 40 درصد وزن بدن نوزادان است در صورتی که در بالغین این میزان 20 درصد است.

افزایش متابولیسم که مشخصه نوزادان است سبب تسریع تغییر مایع خارج سلولی میشود  توجه خاصی را به جایگزینی حجم مایع در حین عمل الزامی میسازد.مایع جایگزین حین عمل اغلب حاوی گلوکز است. اگرچه این نظریه بالینی که در دوره ناشتایی. بیماران خردسال نسبت به بالغین بیشتر مستعد هیپوگلیسمی میباشند مورد بحث است.

فارماکولوژی:

پاسخ های فارماکولوژی به داروها در بالغین و کودکان بیمار ممکن است متفاوت باشد. این اختلاف به صورت تفاوت در نیاز به هوشبر. پاسخ به شل کننده های عضلانی و فارماکوکنتیک بروز میکند.

نیاز به هوشبر:

نوزادان فول ترم نسبت به شیرخواران 1 تا6 ماهه به غلظتهای کمتری از هوشبرهای استنشاقی نیاز دارند.

کاهش نیاز به هوشبر ممکن به علت نارس بودندستگاه عصبی مرکزی و غلظت در گردش بالای پروژسترون و اندورفین باشد.

 شل کننده های عضلانی :    

تمایز مورفولوژیک و عملکردی اتصالات عصبی عضلانی تقریبا تا 2 ماهگی کامل نمیشود.اما اثر این نابالغی اولیه بر فارماکولوژیک شل کننده های عضلانی مشخص نمیباشد.

 به علت ترکیب عضلانی تمایز نیافته دیافراگم نوزاد همزمان با عضلات محیطی فلج میشود. برخلاف بالغین که دیرتر انجام میشود. این حالت منجر به بروز این تصور میشود که نوزادان ممکن است به اثرات شل کننده های عضلانی غیر دپولاریزان حساس تر باشند.

 نارس بودن عملکرد کبدی یا کلیوی ممکن است مدت اثر شل کننده ها را که جهت کلیرانس خود شدید به این مکانیسم ها وابسته هستند طولانی کند.

نوزادان و شیرخواران نسبت به کودکان بزرگتر بر اساس وزن بدن نیازمند اسکولین بیشتری جهت ایجاد بلوک عصبی عضلانی معادل میباشند. احتمالا این پاسخ نشانگر حجم بیشتر مایع خارج سلولی که مشخصه این گروه سنی است میباشد و منجر به حجم توزیعی بیشتر اسکولین میگردد. احتمال عوارض جانبی اسکولین( میوگلوبینوری. هیپرترمی بدخیم .هیپرکالمی) سبب محدودیت مصرف این دارو در اطفال به خصوص زیر 5 سال در حفظ سریع راه هوایی و درمان لارنگو اسپاسم میگردد.

فارماکوکنتیک:

فارماکوکنتیک نوزادان با بالغین متفاوت است. برداشت هوشبرهای استنشاقی در نوزادان سریعتر از کودکان بزرگتر یا بالغین است. بیشترین احتمال این برداشت سریع بالا بودن نسبت تهویه آلوئولی شیرخواران به ضرفیت باقیمانده عملکردی آنها میباشد. برداشت سریعتر ممکن اثرات اینوتروپ منفی هوشبرهای استنشاقی را آشکار کند و سبب افت فشار خون در نوزادان در طی تجویز شود.

سد خونی نابالغ و کاهش توانایی جهت متابولیزه کردن داروها. میتواند سبب افزایش حساسیت باربیتوراتها و مخدر شود.در نتیجه نوزادان ممکن است جهت القا بیهوشی نیازمند دوزهای اندک باربیتوراتها باشند. با این وجود کودکان 5-15 سال نیازمند دوز بالاتری از تیوپنتال میباشند.

جهت القا بیهوشی با پروپوفول که یک داروی خواب آور  غیر باربیتوراتی است در شیر خواران نیاز به دوز  بالاتر 3ml/kg  1 تا6 ماه) به نسبت کودکان بزرگتر میباشد.

کاهش کلیرانس کبدی و کلیوی داروها که از مشخصه های دوران نوزادی است ممکن است منجر به طولانی شدن اثرات دارویی گردد.میزان کلیرانس در سن 6 ماهگی به حد بالغین میرسد و در ابتدای دوره کودکی حتی بیشتر از بالغین است.

اتصال پروتئینی بسیاری از داروها در نوزادان کاسته میشود که میتواند سبب غلظتهای بالا در گردش داروهای باند نشده و فعال از لحاض فارماکولوژیک شوند.

پایش:

روشهای اسیلومتریک در اندازه گیری غیر تهاجمی فشارخون سیستمیک در بیماران خردسال قابل قبول میباشد. انتخاب کاف با اندازه مناسب حیاتی است زیرا کاف بزرگ برای بازو بیمار موجب میشود فشار به صورت کاذب پایین خوانده شود.

قرار دادن یک کاتتر در شریان محیطی ممکن است روش انتخابی جهت پایش فشار خون سیستمیک و نمونه گیری خون جهت آنالیز PH و گازهای خونی است. شریان محیطی که در نوزادان انتخاب میشود اهمیت ویزهای دارد چرا که خون نمونه گیری شده از یک شریان دیستال به مجرای شریانی ممکن است در صورت باز بودن مجرای شریانی نشانگر دقیقی برای اکسیژن خونی که به مغز میرسد نباشد.

پایش دمای بدن روش مفیدی جهت تعیین هیپوترمی ایجاد شده و تشخیص هیپرترمی بدخیم در حوالی عمل که به ندرت رخ میدهد میباشد.هیپوترمی که احتمال دارد در نوزادان طی بیهوشی رخ دهد سبب افزایش مصرف کسیژن کل بدن. کاهش تهویه. برادی کاردی. اسیدوز متابولیک و هیپوگلیسمی میشود.

پایش غلظت دی اکسید کربن انتهای بازدمی در کودکان قابل اعتماد است. اگرچه محدودیت هایی در نوزادان وشیرخواران وجود دارد. برای مثال به علت حجم جاری اندک و جریان بالای گاز استنشاقی. غلظت دی اکسید کربن بازدمی ممکن است رقیق شده و به هنگام سنجش غلظت دی اکسید کربن انتهای بازدمی به اشتباه مقادیر اندکم را نشان دهد.